위험요인

발생기전

모든 암의 발생기전은 유사합니다. 정상적인 세포는 성장, 분화, 사멸이 적절히 조절되어 그 양이나 크기가 일정하게 유지됩니다. 한데 이런 과정 중 하나에서라도 이상이 생길 경우 암이 발생할 수 있습니다. 유전자 돌연변이 등으로 인해 비정상세포(암세포)의 생성 및 사멸 과정이 조절되지 않으면 비정상세포가 증가합니다. 발암유전자(oncogene)나 종양억제유전자(tumor suppression gene), DNA수선유전자(DNA repair gene) 등에 변이가 생긴 결과 세포의 성장이 억제되지 않는 반면 사멸은 억제되어 암세포가 비정상적으로 자라게 되는 것입니다.

이 외에 세포의 성장에는 주변 혈관을 통한 산소 및 영양분 공급이 중요하고, 이 과정에 관여하는 섬유아세포성장인자(FGF, fibroblast growth factor), 인슐린양성장인자(IGF-1, insulin-like growth factor-1), 변형성장인자(TGF-α, transforming growth factor-α) 등 여러 성장인자들과, 혈관 생성에 관여하는 혈관내피세포성장인자(VEGF, vascular endothelial growth factor)도 종양의 성장에 매우 중요합니다.

갑상선암의 발생과 진행에도 위의 여러 인자가 복합적으로 관여하는데, 특히 갑상선자극호르몬(TSH, thyroid-stimulating hormone)이 중요한 역할을 하는 것으로 알려졌습니다. 갑상선 세포의 성장을 부추기는 역할을 하는 TSH가 분화 갑상선암 세포의 성장까지 자극하기 때문입니다. 또한 최근 연구에 따르면 갑상선 유두암의 경우 B-Raf라는 단백질의 생성에 관여하는 BRAF 유전자의 돌연변이가 중요한 역할을 한다고 합니다.

갑상선유두암

유전자 하나의 돌연변이가 암 발병으로 이어지는 것은 아닙니다. 갑상선암의 경우에도 여러 과정의 연속적 이상이 발병에 관여한다고 추론되고 있습니다.

세포의 대표적인 신호전달 경로 중 하나인 타이로신 키나아제 경로(tyrosine kinase pathway)의 활성화가 초기 단계의 갑상선암 생성에 관여하는 것으로 알려졌으나 다음 단계(세포의 성장과 암의 진행)에 관여하는 요인과 기전은 아직 충분히 밝혀지지 않았습니다. 신호전달 경로를 이처럼 활성화하는 유전자 변화로는 RET/PTC재배열, RAS와, BRAF의 돌연변이 등이 알려져 있습니다. 이들 유전자의 변이는 서로 배타적으로 나타납니다. 즉, RAS 돌연변이가 있는 경우 RET/PTC재배열과 BRAF 돌연변이는 나타나지 않는 등 돌연변이가 동시에 나타나는 경우는 거의 없습니다.

여포암

여포암은 유두암과 달리 요오드 결핍 지역에서 많이 발생하며 RAS 유전자의 변이가 주로 발견됩니다. 이 외에 PAX8-PPARγ이라고 부르는 유형의 유전자 재배열도 흔히 나타납니다.

원인

방사선

갑상선암의 위험인자 가운데 현재까지 가장 잘 입증된 것은 방사선 노출입니다. 그리고 방사선으로 인한 갑상선암의 95% 이상이 유두암입니다.

방사선 노출의 대부분은 치료에 따른 노출과 방사선유출사고에 의한 노출입니다. 노출된 방사선양에 비례해 갑상선암의 발병 위험도가 증가합니다. 방사선이 0.1Gy(gray: 1 그레이는 1 킬로그램의 물질에 1 줄[J=joule]의 방사선 에너지가 흡수되는 것)를 넘는 경우 암 발생이 증가하며, 그 이하의 양에서는 영향이 없는 것으로 알려졌습니다. 어릴 적에 머리나 목 부위에 방사선 치료를 받은 경우 갑상선암 발생 가능성이 증가합니다. 1986년 우크라이나 체르노빌에서 발생한 원자력발전소 사고로 이 지역의 어린이들은 다른 지역 어린이들에 비해 5~8배 많이 갑상선암에 걸렸는데, 방사선에 노출된 나이가 어릴수록 발병 위험도가 높았습니다. 암은 방사선 노출 후 이르게는 4~5년 후부터 발생하지만, 30년 후까지도 발병 위험도가 높고, 30년이 지난 뒤엔 위험도가 감소하지만 정상인보다는 암에 걸릴 가능성이 큰 것으로 나타났습니다.

방사선은 DNA 구조를 파괴하면서 RET/PTC라는 유전자의 이상을 유도해 갑상선암 발생률을 높입니다. 과거엔 편도선염, 흉선(가슴샘) 비대, 천식, 여드름 등 양성 질환 치료에도 방사선을 사용해 갑상선암 유발 위험이 높았습니다. 최근에는 두경부 즉 머리와 목 부위의 악성 종양(악성림프종, 후두암 등)에 방사선 치료를 하는 수가 많은데, 이 경우 역시 갑상선기능저하증 뿐 아니라 갑상선 결절 및 암 발생의 위험도가 증가합니다. 반면, 유방암의 방사선 치료 시에는 치료 방사선량이 아주 많음에도 불구하고 갑상선암의 위험도는 증가하지 않는 것으로 알려져 있습니다.

방사선 측정에 쓰는 각종 단위

• 방사능(물질이 방사선을 내는 능력)의 단위: 1 퀴리(Ci)=3.7×1010 베크렐(Bq). 1 베크렐은 1초에 한 개의 핵종(원자핵)이 붕괴하는 방사능 활동.
• 방사선 조사(쪼이는 양)의 단위: 1 뢴트겐(R)=2.58×10⁻⁴ 쿨롬/킬로그램(C/kg). 이를 전리방사선(이온화 방사선) 단위라고 한다. 이 수식을 말로 풀면, 1 뢴트겐은 공기 1kg에 대하여 방출된 전리성 입자가 공기 속에서 2.58×10⁻⁴ 쿨롬의 전기량을 갖는 이온군을 생기게 하는 방사선의 세기다.
• 방사선 흡수선량(어떤 물체가 쬔 방사선 의 양)을 나타내는 단위: 1 래드(Rad)=0.01×그레이(Gy)=1 센티그레이(cGy)
• 선량당량(생물학적으로 인체에 영향을 미치는 방사선의 양) 단위: 1 렘(rem)=0.01 시버트(Sv)=1 센티시버트(cSv)=10 밀리시버트(mSv). 1 시버트는 매 킬로그램당 1줄(J=joule)의 방사선량이다.
• 엑스선 촬영을 한 번 할 때의 방사선 선량당량은 평균적으로 약 0.05 밀리시버트(mSv).
• 500 밀리렘(mrem) 즉 5mSv는 보통 사람이 일정 기간 동안 받아도 아무런 영향이 없는 한계선량
• 일상생활을 하면서 연간 받게 되는 자연 방사선량은 평균적으로 약 240mrem=2.4mSv.

유전적 요인

몇몇 가족성 질환이나 증후군이 있을 경우 갑상선암 발생이 증가합니다.

잘 알려진 예가 가족성 갑상선암입니다. 가족성 수질암 증후군이라 하여, RET라는 유전자에 돌연변이가 발생하면 갑상선 수질암이 발생할 수 있습니다. 이는 전체 수질암의 20%를 차지합니다. 부모에게 갑상선 유두암이나 여포암이 있을 때 자녀들의 갑상선암 발생 위험도는 아들이 7.8배, 딸은 2.8배 증가합니다. 우리나라의 경우 분화 갑상선암의 약 10%에서 가족력이 있는 것으로 보고되고 있습니다.

가족성 대장용종증(FAP, familial adenomatous polyposis)은 상염색체(보통 염색체) 우성 유전질환인데, 이 환자들에게 갑상선암이 많이 발생합니다. 하지만 발생률과 사망률이 매우 낮기 때문에 선별검사를 권고하지는 않습니다.

흔치 않은 상염색체 우성 유전질환인 카우덴병(Cowden’s disease, 카우덴 증후군)에서도 암을 포함한 갑상선 이상이 많이 발생하는 것으로 알려져 있습니다.

기존 갑상선질환

갑상선종, 갑상선 결절, 만성 림프구성 갑상선염이나 그레이브스병(바제도병) 등 갑상선 질환을 앓은 사람들에게 갑상선암이 더 많이 생기는지에 대해서는 논란이 많습니다

기타 원인

대부분의 갑상선암 환자는 발병 원인이 명확히 드러나지 않습니다. 여러 요인이 제시되고 있으나 위에서 설명한 정도 외에 확실히 밝혀진 것은 없습니다. 연구자들의 관심을 끌고 있는 요소들을 간단히 살펴보겠습니다.

호르몬 요인

갑상선암은 남성보다 여성에게서 많이 발생하기 때문에 갑상선암과 여성호르몬, 생식 요인과의 상관관계가 관심을 많이 끌었습니다. 하지만 에스트로겐 제제 투여(경구 피임약이나 수유 억제제의 사용, 폐경기 여성의 호르몬 치료) 등이 갑상선암 발생 위험을 키우는지에 대해서는 증거가 대체로 미약하며 연구 결과들이 일치하지 않습니다. 이전의 자료들을 모아 분석한 최근의 연구에서는 인공 임신중절이나 첫 출산 당시의 나이가 많을 수록 미약하지만 유의미하게 갑상선암의 위험도를 높이며, 경구 피임약 역시 위험도를 약간 증가시키는 것으로 나타났습니다(경구 피임제 투여를 중단할 경우 위험도가 점차 감소했습니다). 하지만 폐경 후의 여성호르몬제 보충요법은 갑상선암 위험도를 높이지 않았습니다.

식이 요인

• 요오드 : 요오드 결핍에 따라 장기간 갑상선자극호르몬(TSH)이 작용할 경우 여포암 발생과 연관이 있는 것으로 보입니다. 하지만 요오드 결핍 지역이 아닌 곳에서는 그 연관성을 찾을 수 없습니다. 우리나라는 요오드가 풍부한 지역이므로 이 요인은 별 문제가 되지 않습니다.
• 십자화과 채소류 : 양배추, 브로콜리 같은 십자화과의 채소류에는 갑상선종을 유발할 수 있는 물질이 들어 있는 것으로 알려졌습니다. 하지만 같이 함유된 항산화 성분들은 암 예방 효과가 있어서 이런 채소류를 많이 섭취했을 때 갑상선암 발생이 감소했다는 보고가 있습니다.
• 커피 : 일본의 연구에서 커피 섭취가 갑상선암 발생 가능성을 줄일 수 있다고 보고했으나, 여러 연구 결과를 종합하면 별 관련이 없어 보입니다.
• 고칼로리 식이 : 파스타, 빵, 감자, 버터, 치즈 등의 음식과 고칼로리 식이는 비만과 함께 갑상선암의 위험을 높인다는 보고들이 있습니다.
• 담배 : 이전에는 관련이 없다는 보고가 많았으나 최근의 연구에서는 담배가 갑상선암 발생 위험을 낮춘다는 보고가 있습니다. 확실치는 않지만 담배에 갑상선자극호르몬 농도를 낮추는 효과가 있는 점이 이와 관련 있을 것으로 생각됩니다.

양성 유방 질환

유방암이나 양성 유방 질환들과 갑상선암의 연관성에 대해서는 많은 논란이 있었습니다. 유방 질환 때문에 갑상선암의 위험도가 증가했다는 최근의 보고도 있는 만큼 앞으로 철저한 연구 조사가 필요합니다.

비만

최근의 대규모 연구들에서는 과체중 및 비만인 경우 갑상선암의 빈도가 증가한다고 보고되고 있습니다.

일반적 증상

대부분 아무런 증상이 없습니다. 갑상선암은 대개 자신이나 다른 사람에 의해 또는 신체검진에서 의사에 의해 우연히 발견되는, 통증이 없는 목의 종괴(腫塊) 즉 종양 덩어리입니다.

목의 앞부분에 결절(혹)이 있으면 갑상선암인지 아닌지를 검사하게 되는데 다음과 같은 경우에는 가능성이 매우 크다고 할 수 있습니다.

• 결절이 크거나 최근에 갑자기 커진 경우
• 결절이 커서 기도(氣道)나 식도(食道)를 눌러 호흡곤란 증상이나 음식물을 삼키기 힘든 증상이 있을 때
• 갑상선에 덩어리가 있으면서 목소리 변화가 있을 때
• 결절이 주위 조직과 붙어 있어 잘 움직이지 않을 때
• 결절이 매우 딱딱하게 만져질 때
• 결절과 같은 쪽의 림프절이 만져질 때
• 가족 중에 갑상선암 환자가 있고 갑상선에서 결절이 만져질 때
• 나이가 20세 이하이거나 60세 이상일 때

진단방법

신체검진

결절의 크기와 딱딱한 정도를 평가하고, 그 밖에 목 주위에 커진 림프절(림프샘)이 있는지를 주의 깊게 검사합니다.

진단 검사의 종류

갑상선 초음파

초음파검사는 갑상선 결절의 모양을 확인하는 검사 중에서 가장 중요한 검사입니다. 갑상선 초음파의 영상 소견에 따라서 갑상선암으로 진단되는 확률이 달라집니다. 갑상선 유두암을 의심할 수 있는 초음파 소견은 저에코 결절, 미세석회화, 비평행(nonparallel) 결절 방향, 침상 혹은 소엽성 경계의 초음파 소견이며 이러한 악성이 의심되는 소견의 유무와 갑상선 결절의 크기 및 양성을 시사하는 소견 등을 종합하여 미세침흡인세포검사를 시행할지 결정하게 됩니다.

갑상선 초음파 소견

• 악성 초음파 소견: 미세석회화, 비평행(nonparallel) 결절 방향, 침상 혹은 소엽성 경계의 초음파 소견
• 경부 림프절전이, 원격전이, 갑상선결절의 명백한 피막 외 침윤이 초음파 혹은 임상적으로 의심되는 경우에는 크기와 상관없이 1 cm 미만의 결절에서도 세침 흡인검사를 시행한다.

미세침흡인세포검사

갑상선암을 진단하는 데 가장 중요한 검사입니다. 갑상선 결절이 악성, 즉 암으로 의심되는 경우에 시행합니다. 근육주사를 놓거나 채혈을 할 때 쓰는 일반 주사기로 결절에서 세포를 빨아들여(흡인) 채취한 뒤 검사합니다. 조직검사에 비해 빠르고 안전하며, 가는 주사침을 쓰기 때문에 마취가 필요 없고 통증이 덜하며, 부작용도 거의 없습니다. 검사비가 싸고 정확도도 90% 이상으로 매우 높습니다.

중심부바늘생검

미세침흡인세포검사로 진단이 잘 되지 않은 경우나 정확한 진단을 위해서 조직이 필요한 경우 중심부바늘생검을 시행할 수 있습니다. 중심부바늘생검은 미세침흡인세포검사보다 직경이 큰 조직검사용 바늘을 사용하여 조직을 얻습니다. 아스피린이나 와파린 등의 항혈소판제나 항응고제를 복용하는 경우에는 담당의사와 상의를 하여 필요시 약물을 중단하고 검사를 시행합니다..

갑상선기능검사

갑상선에 결절이 갑상선호르몬을 만들어내는 기능성 결절인지 아닌지를 판별하는 주요 방법으로 갑상선 기능검사가 있습니다. 갑상선 기능검사는 혈액을 채취하여 갑상선과 관련되는 호르몬들의 농도를 확인하는 것으로, 가장 중요한 판별 요소는 뇌하수체에서 분비되는 갑상선자극호르몬(TSH)의 수치입니다.

결절이 있어서 갑상선 기능 검사를 한 결과 갑상선 기능항진이 확인됐다면 기능성 결절일 가능성이 있으며, 이럴 경우엔 방사선 동위원소를 이용한 갑상선 스캔을 미세침흡인세포검사에 앞서 시행하는 등 검사 순서가 달라집니다. 스캔을 통해 결절이 열결절(검사용으로 주사한 방사성 동위원소가 정상 조직에서보다 더 흡수되는 결절로, 스캔 화면에서 까만 색으로 나타납니다. 동위원소가 흡수되지 않는 냉결절, 중간 수준인 온결절과 대비됩니다)인 것으로 파악되면 악성일 가능성이 떨어지므로 추적관찰만 합니다. 실제 임상에서는 기능항진증이 그리 많이 나타나지 않으나, 초음파검사 결과에 갑상선기능검사에서 나타난 호르몬 상태를 종합하면 진단에 도움이 되는 수가 많습니다.

갑상선 수질암의 경우에도 혈중 칼시토닌(calcitonin: 몸 속의 칼슘 양을 조절하는 호르몬)이나 CEA(carcinoembryonic antigen, 태아성 암항원 혹은 암태아성 항원이라고 함) 수치의 상승이 나타나므로 기능검사가 진단에 도움을 줍니다. CEA는 본디 임신 2~6개월 태아의 소화기 조직에서 볼 수 있는 당단백질의 하나인데 대장암 등 위장관암 환자의 혈중에 많아져서 종양표지자로 사용되고 있습니다(종양표지자란 종양세포에서 특이하게 생성되기 때문에 암 진단이나 병세 관찰에 지표가 되는 물질을 말합니다). 현재 모든 결절 환자를 대상으로 갑상선 기능검사를 권고하지는 않으며, 수질암이 의심되는 경우에만 시행합니다.

갑상선 스캔

갑상선 기능과 갑상선 결절의 상태를 확인하는 검사입니다. 환자에게 방사성 요오드(iodine, 한자로는 ‘옥도/옥소’)를 먹게 하거나 방사성 원소인 과산화테크네튬(최초의 인공 원소인 technetium은 흔히 영어식으로 ‘테크네슘’이라고도 합니다) 등을 정맥 주사로 투여한 후 이 방사성 물질이 갑상선에 충분히 흡수될 때까지 일정 시간을 기다렸다가 감마카메라 같은 특수 카메라로 촬영합니다. 일반적으로 암인 경우에는 결절에서 갑상선호르몬을 만드는 기능이 없으므로 요오드 혹은 테크네튬 흡수가 감소하여 스캔 사진에 냉결절(동위원소가 없으므로 사진에서 하얗게 보이는 부분)로 나타납니다. 반면에 요오드나 테크네튬의 흡수가 증가하여 사진에서 검게 나타나는 열결절은 암일 가능성이 낮습니다. 냉결절로 나타나면 암일 가능성을 배제할 수 없으나 양성 결절도 냉결절로 나타나는 경우가 많기 때문에 갑상선 스캔은 다른 검사들에 보조적으로 사용합니다.

경부 전산화단층촬영(CT), 양전자방출단층촬영/전산화단층촬영복합영상(PET/CT)

전산화단층촬영(CT), 양전자방출단층촬영/전산화단층촬영복합영상(PET/CT) 등 영상검사를 하면 갑상선 결절에 대한 추가적 정보를 얻을 수 있고 암일 경우엔 림프절 전이 여부, 주변 조직 침범 여부, 다른 장기로의 전이 여부 등을 알 수 있으나, 일반적으로 결절의 감별 진단에는 이들 검사를 사용하지 않습니다. PET/CT란 양전자방출단층촬영(PET, positron emission tomography) 스캐너와 전산화단층촬영(CT, computed/computerized tomography) 스캐너를 결합한 장비입니다.

치료방법

개요

갑상선암을 치료하는 방법으로는 수술, 방사성요오드 치료, 갑상선호르몬 치료, 외부 방사선 조사, 항암화학치료 등이 있습니다. 갑상선암은 대부분 완치가 가능하고 예후도 좋으므로 갑상선암이 다른 곳으로 전이가 되었더라도 적극적인 치료를 하면 좋은 결과를 기대할 수 있습니다.

수술적 치료

가장 중요한 치료법은 수술입니다. 절제 범위는 갑상선암의 종류, 크기, 환자의 나이와 병기 등을 고려하여 정하는데 갑상선 전절제와 엽절제로 나눌 수 있습니다. 전절제수술 후에는 갑상선호르몬이 분비되지 않으므로 평생 이 호르몬을 보충해야 하며 엽절제를 한 경우에도 갑상선 기능저하증이 발생하면 갑상선 호르몬 보충이 필요한 경우가 있습니다. 종양의 크기, 갑상선외 침범, 림프절 전이의 위치와 수에 따라서 재발 가능성이 높은 경우에는 추가로 방사성요오드 치료를 시행 할 수 있습니다.

암종별 수술

암종별 수술

유두암

갑상선 유두암이 진단된 경우 크기, 갑상선외 침범, 림프절전이, 다른 갑상선 암의 동반 여부 등을 자세히 평가하게 되고 재발의 확률이 높거나 추가적인 방사선 요오드 치료가 필요한 경우에는 갑상선 전체를 제거하는 갑상선전절제술을 시행합니다. 그러나 갑상선 유두암이 한쪽 엽에 국한되어 있고 림프절 전이가 없거나 심하지 않은 경우 엽절제를 시행할 수 있습니다. 갑상선 유두암은 림프절 전이가 비교적 흔하며, 일차적으로 중앙경부림프절을 침범하는 수가 많습니다. 그럴 경우 재수술이 까다롭기 때문에 갑상선과 중앙경부림프절을 함께 제거하기도 합니다. 림프절을 제거하더라도 면역기능 등 인체에 미치는 영향은 없습니다.

여포암

여포암은 수술 전 조직검사(미세침흡인세포검사)만으로는 양성과 악성을 구별할 수 없습니다. 여포성 종양으로 진단된 환자를 수술한 후 병리 조직검사를 하면 80%쯤은 양성이고 5~20% 정도만 악성으로 판정됩니다. 처음부터 갑상선전절제술을 시행하면 암이 아닌 경우에도 평생 갑상선호르몬 합성 제제를 복용해야 하므로, 여포성 종양 환자는 번거롭더라도 일단 엽절제술만을 하고, 병리 조직검사를 통해 암으로 판정된 경우에만 남아 있는 반대편 엽을 마저 절제하는 2차 수술을 시행하는 것이 보통입니다.

수질암

수질암은 다발성인 경우가 많고 림프절 전이와 원격전이도 비교적 흔한 데다, 암세포가 요오드를 흡수하지 않아 방사성요오드 치료에 효과가 없으므로 1차 수술을 매우 적극적으로 하는 것이 필요합니다. RET 원종양유전자(proto-oncogene)의 돌연변이가 있는 환자의 경우엔 가족 모두를 대상으로 RET 원종양유전자의 돌연변이 여부를 확인하는 검사를 해야 하며, 돌연변이가 있다면 아직 암이 발견되지 않았어도 향후 수질암이 발생할 가능성이 높기 때문에 가능한 한 조기에 갑상선전절제술을 받아야 합니다.

미분화암

역형성암은 매우 드물지만 가장 진행이 빠른 암입니다. 아주 초기에 발견해 근치적 수술을 받으면 완치되는 수도 있으나, 대체로는 진단 시에 이미 종양이 주위로 많이 퍼져 있어서 완전 절제를 할 수 있는 경우가 드뭅니다. 수술이 가능한 경우라면 근치적 수술을 통해 생존을 기대할 수 있습니다.

수술 방법

절개술

절제 범위에 따라 갑상선 전절제술, 엽절제술로 크게 나뉩니다.

전절제술은 갑상선 좌우 양엽과 그 사이의 협부 등 조직 전부를 제거하는 수술입니다. 엽절제술(반절제술)은 암이 침범한 쪽의 엽을 제거하는 수술로 진행이 많이 되지 않은 유두암이나 양성 종양일 경우 많이 시행합니다. 암이 진행되어 림프절로 전이되었거나 전이가 의심되는 경우, 또는 전이예방 목적으로 갑상선 주위에 있는 경부 림프절을 같이 제거합니다. 전이가 의심되는 림프절이 갑상선과 먼쪽에 위치하는 경우 절개부위와 수술범위가 상당히 커질수도 있습니다.

내시경 갑상선절제술

최근에는 내시경 수술 기법이 갑상선에도 사용되고 있습니다. 눈에 잘 띄지 않는 부분(가슴이나 겨드랑이 등)으로 내시경을 넣어 수술하기 때문에 목에 상처가 생기지 않는 미용상의 장점이 있습니다. 하지만 모든 환자에 적용시킬 수는 없어 크기가 작고 주변 조직이나 림프절로의 전이가 없는 경우에만 시행합니다.

다빈치 로봇 수술

내시경 수술과 같은 접근법을 사용하나 내시경기구 대신 로봇을 이용하는 수술 방법입니다. 외부의 조종석에서 의사가 확대 영상을 보면서 로봇의 팔을 조종하여 수술을 하게 되며 수술 부위가 확대되어 상세히 보이므로 구조물들을 정확히 확인할 수 있으며, 손으로 직접 수술할 때 발생할 수 있는 의사의 손 떨림도 보정되기 때문에 정교한 수술이 가능합니다. 미용적으로 우수하나 진행된 갑상선암의 경우에는 일반적으로 권장되지 않습니다.

방사성요오드 치료

치료의 목적

수술을 통해 눈에 보이는 갑상선암 덩이를 다 절제했다 해도 암세포들이 남아 있다가 천천히 자라서 병이 재발할 수 있습니다. 이 가능성을 최소화하기 위해 방사성요오드 치료를 합니다.

치료의 대상

갑상선 전절제술을 받은 환자 중 재발 가능성이 다소 높은 환자들을 대상으로 방사성요오드 치료를 받게 됩니다. 재발가능성이 낮다고 판단되는 경우는 다른 부위로의 전이도 없으며 비교적 크기가 작고, 주변 조직 침범이나 림프절전이가 심하지 않은 경우입니다. 또한 예후가 나쁘다고 알려진 조직형이 아니어야 합니다. 다만, 갑상선 암세포가 요오드를 흡수하는 것을 이용하는 치료인 만큼 분화암에서만 시행할 수 있고 수질암과 역형성암에는 적용할 수 없습니다. 방사성요오드치료는 전절제를 시행 받은 환자의 경우에만 가능합니다. 만일 반절제후 조직검사 결과가 매우 안 좋은 경우에는 추가적으로 남아있는 갑상선을 제거하는 수술(완전절제술)을 시행한 후에 방사선요오드치료를 하게 됩니다.

치료의 원리 및 방법

요오드는 갑상선호르몬을 만들어내는 데 꼭 필요한 물질입니다. 침샘, 눈물샘, 유방, 태반 같은 데서 요오드를 일부 흡수하는 수도 있지만 대부분이 갑상선 세포에 흡수됩니다. 방사성요오드 치료는 방사선에너지를 내는 동위원소를 첨가한 요오드를 복용했을 때 그것을 일반 요오드와 마찬가지로 우리 몸의 갑상선세포가 가져간다는 사실을 이용하는 치료법입니다.

방사성요오드를 캡슐에 넣어 복용하면 장에서 흡수되고, 그것이 혈액으로 들어가 수술 후 목 부위에 남아 있는 갑상선 세포, 갑상선 이외의 부위에 퍼져 있는 갑상선암 세포 속으로 모이며, 이 세포들은 방사선에너지 때문에 죽게 됩니다. 방사성요오드 치료를 하면 수술 후 눈에 보이지 않게 남아 있던 갑상선세포(정상세포 및 암세포)들을 제거하여 암이 재발할 가능성을 줄여줍니다.

방사성요오드의 용량은 환자의 재발 위험도에 따라 정하는데, 30mCi(밀리퀴리)를 초과하여 사용할 때는 환자의 몸에서 나오는 방사능으로부터 다른 사람들을 보호하기 위하여 일정 기간(대개 2박3일) 격리 입원이 필요합니다. 그리고 갑상선호르몬이 요오드 성분이기 때문에 이 호르몬을 투여하면 방사성요오드가 갑상선 세포에 잘 들어가지 않으므로, 방사성요오드 치료 전에는 갑상선호르몬 복용을 중단해야 합니다.

합성된 갑상선호르몬 중 일반적으로 사용하는 T4 제제(상품명 씬지로이드)는 반감기가 길기 때문에 보통 방사성요오드 치료 4주 전부터 약을 중단하고 2주 전부터는 저요오드 식이를 병행합니다. 4주 동안 갑상선호르몬 투여를 중지하면 갑상선기능저하 증상으로 힘이 들 수 있으므로 2주간은 반감기가 짧은 T3 제제(상품명 테트로닌)를 복용하여 덜 힘들도록 합니다. T3는 트리요오드사이로닌(Triiodothyronine)의, T4는 티록신(thyroxine)의 약칭입니다.

한편 갑상선기능저하가 암의 재발 및 성장으로 이어질 가능성이 높은 경우, 심장질환 등으로 갑상선기능저하 상태를 유도하는 것이 좋지 않은 경우, 갑상선기능저하증으로 인한 증상들이 너무 심해서 견디기 어려운 경우 등에는 갑상선호르몬 투여를 끊지 않고 방사성요오드 치료 이틀 전과 하루 전에 재조합 인간갑상선자극호르몬(recombinant human TSH)을 근육에 주사한 후 치료를 하기도 합니다.

갑상선호르몬 복용

갑상선호르몬의 복용에는 두 가지 목적이 있습니다. 첫째, 갑상선을 절제하고 나면 생리적으로 꼭 필요한 갑상선호르몬을 체내에서 만들어내지 못하므로 신체 기능을 정상으로 유지하기 위해 평생 합성 갑상선호르몬을 복용하게 됩니다. 둘째, 수술 후 갑상선호르몬을 투여해 갑상선자극호르몬(TSH)의 농도가 높아지지 않도록 하면 갑상선 분화암(유두암 또는 여포암)의 성장을 억제하는 효과가 있기 때문에 암의 재발을 막기 위해 복용합니다. 이것을 갑상선자극호르몬 억제요법이라고 합니다. 즉, 부족한 갑상선호르몬의 보충과 갑상선암 재발 방지라는 이중의 목적을 위해 갑상선호르몬제 복용은 필수적입니다. 하지만 갑상선호르몬을 너무 많이 투여하면 심장 기능 악화나 골다공증 같은 부작용이 올 우려가 있으므로, 해당 환자의 병기를 고려하여 적절한 용량을 정하는 것이 아주 중요합니다.

또한 요즘 건강검진을 받는 분들이 많은데, 갑상선호르몬 약 복용자가 다른 병원에서 검진을 하면서 ‘갑상선기능항진이므로 약을 줄이라’는 말을 듣고는 임의로 줄여버리는 경우가 적잖습니다. 병의 상태와 재발 위험도에 따라 목표 TSH 농도가 달라지는 만큼, TSH억제요법을 쓸 때 갑상선호르몬(유리 T4나 총 T4: 유리[free] T4란 갑상선호르몬 티록신 중 단백질과 결합하지 않고 활성화한 것으로, 아주 소량이지만 그 증감이 갑상선 기능 상태를 정확히 반영합니다)의 수치가 상승하는 수가 있어서 검진에서 그런 말을 듣게 되는 것입니다. 따라서 반드시 환자분의 갑상선 암의 치료 및 경과 관찰을 담당하고있는 의사와 상의해야 합니다.

외부 방사선 조사

외부 방사선 조사란 고에너지의 방사선을 기계를 이용하여 환자의 목이나 갑상선암이 전이된 부위에 쏘는 것입니다. 방사선이 닿는 부위만 치료하는 국소적 치료법입니다. 수술 시에 육안으로 갑상선 바깥으로 병소가 퍼져 나간 것이 보여 미세한 병소가 남아 있을 가능성이 높은 환자, 추가적 수술이 어렵거나 방사성요오드 치료에 반응하지 않아 육안으로 보이는 잔여 병소가 있는 환자의 경우에 이 요법을 고려합니다. 때로는 암 전이가 있는 환자의 전이 부위 통증 조절을 위해 시행하기도 합니다. 일반적으로 일주일에 5일간 병원을 방문하여 치료를 받는 과정을 몇 주일(보통 3~6주) 동안 지속합니다.

항암화학치료

갑상선암은 항암제에 잘 반응하지 않기 때문에 항암화학치료를 널리 사용하지는 않으나, 수술과 방사성요오드 치료가 충분한 효과를 보지 못하는 경우에는 고려할 수 있습니다. 일부에서는 방사선 조사와 병행하기도 하며, 세포독성항암제에 의한 여러 가지 심각한 부작용이 생길 수 있습니다. 흔한 부작용으로는 오심과 구토, 입안의 궤양, 백혈구 감소증, 탈모 등과 방사선 조사 부위의 피부 괴사, 식도와 기관지의 염증 및 천공, 누(fistula) 형성 등이 있습니다(누는 누공 혹은 샛길이라고도 하며 장기와 몸 표면 또는 두 장기 사이에 생긴 비정상적 통로, 즉 병적으로 뚫린 구멍을 말하는데, 비슷한 예로 항문의 치루가 있습니다).

표적치료제

갑상선암에는 항암화학요법이 효과적이지 못하기 때문에, 최근 표적치료가 발전하면서 전이성 또는 진행성 갑상선암에게 이용되고 있습니다. 표적치료란 각 암의 발생과 성장, 진행에 관여하는 특정 변이 유전자만을 선택적으로 공격하고 억제하는 약제를 사용함으로써 정상세포의 피해를 최소화하는 방법입니다. 갑상선 분화암의 치료에는 소라페닙(sorafenib, 상품명 넥사바), 렌바티닙(lenvatinib, 상품명 렌비마)이 이용되고 있고 갑상선 수질암에는 반데타닙(vandetanib, 상품명 카프렐사)이나 카보잔티닙(cabozantinib, 상품명 코메트리크)이 사용되고 있습니다. 대부분의 표적치료제는 경구 약제 즉 먹는 것으로, 갑상선암의 복합적인 발생 기전 중에서 특정 경로를 차단하여 암의 성장을 억제하고 때로는 암의 크기를 감소시킵니다. 갑상선암은 진행 속도가 느리기 때문에 갑상선암이 진행 전이 병변이 충분히 커지거나 환자의 상태를 악화시킬 경우 고려하며 효과 및 비용, 환자의 삶의 질을 종합적으로 감안하여 표적치료제의 사용 시점을 결정하게 됩니다.

예방법

앞에서 살펴본 바와 같이 갑상선암의 위험 요인은 다양하지만 확실히 입증된 것은 방사선에의 노출(특히 어릴 때의 노출)과 유전적 요인, 이전의 갑상선종이나 양성 갑상선 결절 정도입니다. 따라서 알려진 요인들 중 피할 수 있는 것은 피함으로써 발병을 예방하고, 그럴 수 없는 요인(유전 등)이 있다면 조기에 발견하여 바로 치료해야 합니다.

어릴 때는 될 수 있으면 얼굴과 목 부위에 방사선을 쐬지 않도록 하고, 악성 종양 치료 등 피할 수 없는 경우에는 갑상선종이나 기타 증상의 발생 여부를 주의해서 살펴야 합니다.

갑상선암 가족력이 있으면 한층 유의해야 합니다. 특히 갑상선 수질암의 가족력이 있을 경우엔 환자 가족 구성원 모두가 반드시 RET 유전자의 돌연변이 유무를 검사해 이상이 발견되면 예방적 갑상선절제술을 시행하고, 다발성 내분비종양증후군 등이 있는지를 확인해야 합니다.

식생활과 관련해서 특별히 위험 요인으로 알려진 것은 없으며, 요오드와 십자화과 채소류 외에는 보호 요인으로 알려진 것도 없습니다. 우리나라 사람들은 다시마, 김, 미역 등 요오드가 풍부한 해조류를 즐겨 먹으므로 요오드가 부족한 경우는 드뭅니다. 십자화과를 비롯한 채소들에는 항산화 물질이 풍부하므로 골고루 섭취하십시오. 또한 비만을 피하기 위해 과식하지 않는 것, 적절한 운동을 하는 것도 갑상선암 예방에 도움이 됩니다.

흡연은 갑상선암 예방 효과가 있다고 알려졌지만 그 대신 갑상선암 보다 예후가 나쁜 폐암, 후두암 등 다른 암의 발생 위험이 증가하므로 두말할 필요 없이 담배는 피우지 않는 게 좋습니다. 또한 경구 피임약이 갑상선암의 위험 요인으로 거론되고 있으나 그 연관성이 확실치 않습니다. 갑상선암 예방을 위해 경구 피임약의 사용을 중단하라고 권하지는 않습니다.